Lezione del Professor Baroffio sul modello CBT.
 
La maggior parte della sua attività si svolge in clinica, quindi ci espone la sua esperienza diretta a cui attinge per rispondere a eventuali dubbi e domande.
A lezione:
-introdurrà modello cognitivo-comportamentale
-introdurrà concetti riguardanti l'integrazione tra modelli nella clinica, che va via via trasformandosi. 
Le ricerche recenti mettono infatti in evidenza come le differenze tra modelli non sono poi così evidenti come si potrebbe pensare da un punto di vista teorico.
Perchè ha senso parlare di integrazione tra modelli? Dal pdv clinico non tutti i pazienti sono uguali, non tutte le persone richiedono quei trattamenti che oggi si usa dire sono standardizzati.
Lavorando da un po' di tempo ci si rende conto che di fronte non si hanno casi, ma persone. Non quadri sintomatologici ma storie di vita estremamente complesse e che si innescano in strutture di personalità e in modi estremamente variegati e personali di intraprendere la vita e trovare soluzioni, a volte patologiche, per superare momenti difficili.
Questo tipo di complessità richiede una certa elasticità di pensiero e capacità di interagire con la persona che si ha di fronte.
E' molto piu impo la relazione che si è capaci di costruire con l'interlocutore che il modello teorico di riferimento.
La considerazione intuitiva che ne discende è che è opportuno avere una buona quantità di strumenti per avere l'elasticità di potersi interfacciare con l'interlocutore ma è anche opportuno avere degli schemi di riferimento e idee di base con cui organizzare questi strumenti concettuali.
Ogni paziente è diverso dall'altro per storia e caratteristiche, e questo vale anche per i terapeuti. Non ha molto senso parlare di qual è il modello migliore, ma immaginare che tipo di modello vada bene per la persona che ha intenzione di utilizzarlo. Ci sono persone che lavorano più a livello cognitivo e altre che lavorano più a livello emotivo/esperienzale, per natura.
In "Le Psicoterapie" di Cortina Editore vi è un compendio abbastanza interessante su un panorama non così approfndito ma interessante su come funzionano le psicoterapie. Alla fine del testo c'è uno studio molto articolato in cui emergono dati abbastanza interessanti rispetto al fatto che non ci sono evidenze poi così significative su quali siano le terapie più efficaci e quali meno. Aspetto interessante è che se mettiamo diversi terapeuti di una certa esperienza dietro a uno specchio monodirezionale senza sapere che modello utilizzino, facciamo fatica a capire quale sia la loro formazione, perchè nel corso del tempo i terapeuti tendono a sviluppare un modo loro di lavorare personale e ad attingere da vari modelli: c'è un processo generale di integrazione.
Entriamo nell ottica di individuare punti di contatto o di eventuali differenze.
Ci sono terapie che possono essere divise in due macro-categorie o strategie terapeutiche/modelli di riferimento. Ci sono teorie che lavorano in maniera prevalentemente cognitiva (CBT) e strategie che lavorano da un punto di vista opposto, se le prime lavorano a partire dalla cognizione e quindi dal modo di gestire la nostra visione della realtà e di assemblare i dati sul piano razionale-cognitivo, le seconde partono dall'esperienza (psicoterapia della gestalt o EMDR).
Ciò che lavora su un piano cognitivo, lavora in modo diverso su ciò che lavora su strutture più arcaiche, comunemente chiamato cervello rettile.
Gestalt: si passa primariamente attraverso l'esperienza di qualcosa di singificativo per poi costruire una concettualizzazione succesivamente, invece nella CBT si mira quasi esclusivamente a modificare il proprio modo di vedere / interpretare la realtà.
C'è un grande dibattito internazionale e storico su quale dei due sia il migliore modello, ci sono modelli che tendono a integrarli, e sul piano clinico spesso non sono facilmente distinguibili, anzi spesso nella clinica si intersecano.
L'EMDR lavora in questa direzione. 
L'esempio dell'analisi transazionale è un buon esempio in questo senso, perchè è un modello di terapia psicodinamica. Berne, padre dell'analisi transazionale, allievo di Federn, a sua volta allievo di Freud. (quindi pochi gradi di separazione) 
Eppure, anche l'analisi transazione prevede un piano di trattamento un po' più articolato su come trattare i temi portati dal paziente per arrivare a risultati.
Questo piano di trattamento prevede due fasi significative (vedi slide).
Fase di decontaminazione, ovvero il tentativo di portare alla consapevolezza del paziente quello che appartiene al suo mondo inconscio, aiutando il paziente a dare un singificato cognitivo a ciò che accade nella sua vita. Capire come mai ha determinati sintomi, come mai per esempio quando lo invitano a una festa avrebbe tanta voglia di andare ma anche una certa repulsione, o come mai dopo aver tanto atteso il momento della patente il giorno in cui ha l'esame di guida non si presenta. SI tratta cioè di tentare di aiutare la persona a dare un significato oltre a ciò che ha gia recepito. E' una fase molto cognitiva, esplorativa, legata alla comprensione, tanto che è una fase in cui, gli analisti transazionali di varia formazione, usano tecniche cognitivo-comportamentali perchè è fondamentale e opportuno che il paziente acquisisca consapevolezza.
Poi vi è la fase di deconfusione, fase in cui si inizia ad andare più in profondità, successiva alla fase di decontaminazione, in cui riesco a sapere e capire come mai quando sto per andare alla festa all'ultimo decido di non andare più. Lo so, l'ho capito, ma comunque continuo a fare fatica, perchè le reazioni apprese continuano a sussitere a livelli profondi, per esempio mando segnali di evitamento più forti della consapevolezza.
A questo punto si capisce che è il momento di entrare in profondità: non è sufficiente capire, ma è necessario esperire qualcosa di diverso. Per esempio ho capito che non vado alla festa perchè mi sento al centro dell'attenzione e fuori luogo, e perchè ho l'impressione che tutti notino qualcosa che non va in me, ma trovarmi li diventa comunque impegnativo. Nella fase di deconfusione inizio a sentire che posso affrontare questi aspetti e che non è cosi importante il giudizio degli altri. Sono utili tecniche gestaltiche, a questo punto, per esperire anche in seduta cosa vivrei in esterno, e/o parallelmanete possono crearsi situazioni in cui posso andare a pescare nel passato per risolvere delle scene arcaiche che sono rimaste in sospeso. 

Rientriamo nell'ambito cognitivo-comportamentale, in una modalità che aiuta a leggere la realtà in un modo diverso da come abbiamo imparato. Da pdv della ricerca pare che la CBT sia più efficace per quanto riguarda lo spettro dei disturbi ansiosi, degli aspetti depressivi e dei disturbi alimentari. Ultimamente si sta occupando molto di PTSD, e sta "lottando" molto con l'EMDR, trattamento di elezione per il PTSD. Da un punto di vista dell'efficacia paiono essere più o meno allo stesso livello.

Com'è nato il cognitivismo clinico?
Beck e Ellis vengono riconosciuti come i padri fondatori. Beck ha coniato il termine psicoterapia cognitiva, motivo per cui la sua psicoterapia viene definita standard. 
Sia Beck che Ellis erano due psicoanalisti. Perchè? All'epoca tutti erano psicoanalisti, in quanto la psicoanalisi era il modello prevalente del periodo. Come altri studiosi in quel perido storico, partendo dalla psicoanalisi Beck e Ellis cominciano a pensare che in seduta si possano fare cose diverse rispetto a ciò che prevedeva la psicoanalisi, che aveva dato una lettura di massima su cosa accada all'interno del psiche. Da un punto di vista del setting, le regole erano abbastanza rigide e prevedevano , come tutt'ora, che lo psicoanalista rimanesse in una posizione di sfondo. Beck e Ellis, insieme a molti altri da cui sono nati altri modelli ,come quello della Psicologia dell'Io, si chiedono se si possa fare dell'altro in una seduta, come instituire un setting vis-a-vis, interagire col paziente, costruire con esso una relazione che si può gesitre mentre accade e mentre si sviluppa.
Da lì è nata la terapia cognitiva (vedi slide con menzionati altri modelli, come quello della Klein).
Beck e Ellis cercano dunque di intervenire sistematicamente nelle rappresentazioni consce o preconsce che precedono, accompagnano o seguono uno stato emotivo problematico. Si accorgono cioè che, quando le persone stanno male, stanno pensando qualcosa di specifico, e si chiedono: "cosa succede se noi andiamo attivamente e di proposito a verificare cosa stai effetivamente pensando? Come sarebbe se potessimo fare una sorta di  fotografia ai pensieri subito prima, durante, o subito dopo, rispetto a qualcosa che ti mette a disagio? Potremmo capire le connessioni tra cosa succede a te e come stai leggendo la realtà in quel momento. Se noi riusciamo a cogliere il momento in cui stai rappresentando la realtà in modo specifico possiamo avere un terreno, che è un oggetto comune nella lrelazione terapuetica, in cui poter intervenire più o meno attivamente a seconda dello stile." Si tratta di un cambio di paradigma abbastanza forte, dallo stare dietro al apziente e lasciare che il paziente associ liberamente con qualche interpretazione finale di rado, al mettersi di fronte al paziente per ragionare e discutere con lui rispetto a quello che sta pensando attivamente. E' un cambiamento sostanziale che apre a tutta una possibilità e gamma interattiva che lascia spazio a quantità di metodiche e di tecniche che fino a quel momento non erano mai state considerate.
Questo è molto vicino a quello che diceva Kelly, che diceva che l'uomo è fondamentalmente uno scienziato ingenuo, che acqusisce esperienza e cerca di vivere nel momento presente capendo in base a cose che gli accadono come vivere megli domani. Costruisce teorie "naif" per avere schemi di riferimento per intrepretare meglio e al meglio il mondo e la propria situazione domani. Beck e Ellis dicono piu o meno la stessa cosa: andiamo a vedere come le persone si rappresentano il mondo, perchè in queste rappresentazioni del mondo ci sono cose funzionali e altre no. La teoria dell'attaccamento dice la stessa cosa coi MOI (Modelli Operativi Interni). Il concetto comune è cioè che l'essere umano viene al mondo con delle inclinazioni di base, comumene chiamate temperamento, ed è portato a registrare delle informazioni o delle modalità apprese a volte funzionali e a volte disfunzionali che tendono a riproporsi, perchè una volta che mi sono costruito una teoria su come funzionino il mio io, gli altri e il mondo, tendo a riproporle. A volte funziona, facendo parte di un naturale adattamento che mi permette di interagire col il mio ambiente in modo funzionale, e altre volte no.
Esempio: sono cresciuto in un ambiente familiare piuttosto ostile, con genitori, specialmente mia madre, che tendevano a educarmi con pene corporali. Imparo così che il rapporto con gli altri non è particolarmente sicuro, e soprattutto che quando le persone si avvicinano, specialmente dal punto di vista fisico, è qualcosa di potenzialmente pericoloso. Un giorno trovo la mia prima ragazza, sono abbastanza giovane, lei si avvicina a me con la mano tesa per farmi una carezza e istintivamente mi proteggo come ho imparato nel corso del tempo: ciò è frutto dell'apprendimento e di una visione che ho dei rapporti umani. La mia reazione è istintiva: quando le persone si avvicinano il più delle volte fanno male. C'è quindi tutto un lavoro cognitivo da fare sul fatto che la mia ragazza voglia farmi una carezza e devo imparare ad accoglierla. Posso crederle, ma se risuccede che si avvicini, mi proteggo lo stesso. 
Posso cioè comprendere che questo meccanismo può essere cambiato, ma c'è un livello in cui ho anche bisogno di sentirlo. Quando la persona si avvicina a me con la mano tesa, sto automaticamente pensando mi stia per arrivare uno schiaffo, e capire che la mia mente sta facendo questo processo vuol dire poterlo comprendere consapevolmente per poi elaborarlo. Capirlo significa anche poterlo modificare. Significa,  all'interno della terapia, riuscire a dirmi cose diverse per poi iniziare a sentire cose diverse. Questo è il secondo termine della CBT: in un certo momento è importante capire ma anche fare, cioè passare attraverso l'apprendimento, cioè tutto l'aspetto comportamentale. E' importante porre attenzione a questi pensieri automatici perchè si presentano nella mente all'interno dell'esperienza soggettiva senza nessuno tipo di riflessione. Il pensiero automatico, che tutti noi facciamo, implica infatti avere la sensazione che sto percependo la realtà esattamente per come è. 
Ho cioè la percezione che quella è la visione della realtà e sono certo che stia per succedere quello che mi aspetto, perchè è ciò che ho imparato fino a quel momento: la mano che si avvicina, per esempio, mi informa che sto per ricevere uno schiaffo. Finchè do' a questa realtà una visione di realtà data o di certezza, le conseguenze che si manifestano successivamente sono legate a ciò che io penso.
I pensieri automatici, in sintesi, ovvero ciò che io penso in maniera subcosciente, sono ciò che mi permette di leggere la realtà in un certo modo. Corrispondono a quelle che Kelly usava definire le" teorie dello scienziato ingenuo", a cui paragonava l'uomo, o che in analisi transazionale viene chiamato "quadro di riferimento" e che per i cognitivisti è "schema cognitivo".
Questi schemi spiegano come due persone concettualizzano la stessa situazione in modo diverso, o perchè le persone tendono a essere coerenti con sé stesse nel tempo piuttosto che cambiare idea costantemente e ripetutamente. 

Ellis introdusse il concetto di "terapia razionale emotiva". 
Ellis credeva in una sintesi tra psicoanalisi e comprotamentismo, notando che avevano molto in comune. 
Per esempio l'idea che la sofferenza derivasse da eventi passati, traumi infantili, apprendimenti precoci ecc..
Ellis lavorava dunque per innescare degli insight sull'ordine del disturbo ma cercava anche di incitare il paziente a cambiare il suo modo di pensare, che corrisponde al lavoro sulla consapevolezza.
Diceva cioè di comprendere le proprie convinzioni per poi metterle in discussione. 
Le convinzioni, per sottolineare ulteriori connessioni tra diversi modelli, sono utilizzate in moltissimi modelli della psicoterpia.
L'EMDR lavora per esempio sul fatto che da un evento traumatico hai imparato qualcosa che può disturbarti in futuro, e cerca di modificarla. Non è tanto significativo e importante il terremoto che hai vissuto ma cosa ti sei detto dopo al terremoto, che determina diversi stati d'animo. 
Tutti i modelli terapeutici in fondo si incontrano su questo aspetto: dimmi di che cosa ti sei convinto fino adesso in base alla tua espeirenza.
Cambiare le convinzioni, o i pensieri automatici per i cognitivisti, è un primo passo essenziale nella psicoterapia.
Una delle prime cose di cui si accorge Ellis è che il modello stimolo-risposta comportamentista su cui ci si era basati fino a quel momento non era più sufficiente, perchè le persone costruiscono delle risposte assolutamente soggettive, quindi frutto di un'interpretazione tra stimolo e risposta, ed è dove Ellis cerca di andare volontariamente a modificare il modo peculiare che quella persona ha costruito per leggere e interpretare la realtà.

Quindi le emozioni, per i cognitivisti?
Le emozioni, nel cognitivismo clinico standard, sono la reazione/conseguenza di un certo modo di pensare, anche quando l'evento è lo stesso per diverse persone.
Le emozioni sono lo strumento biologico innato che ci aiuta a leggere cosa sta accadendo nella realtà, a capire come impatta dentro di noi una realtà specifica.
Secondo la terapia cognitiva standard le emozioni sono la conseguenza di un certo modo di pensare. A segnare la differenza è dunque il tipo di temperamento e tutto ciò che ho appreso nella mia vita.
Oggi sappiamo che non è così, bensì emozione e cognizione hanno una circolarità e una relazione ricorsiva.
domanda: se noi diciamo che le differenze stanno nella differenza del temperamento e dell'esperienza, non è contraddittorio già nel cognitivismo standard?
Il temperamento è un concetto effettivamente lievemente successivo. Il cognitivismo standard pone l'attenzione fondamentalmente sul modo che le persone hanno di pensare, nonchè target da modificare. Ci si è poi posti la questione per cui a parità di condizioni tu ragioni in un modo e io in un altro. Una parte di risposta va nel temperamento, l'altra riguarda anche il tipo di interpretazione che io do' alla realtà.
Esempio pratico: siamo due fratelli e siamo cresciuti in una famiglia che è parte di un meccanismo mafioso, nostro padre è un esponente di spicco e la mafia è un modus vivendi. Cresciamo con senso di giustizia e di onore personale, regole ecc.
Arriviamo alla maggiore età, facciamo le nostre esperienze, a differenza di altre situazioni nostro padre ci premia quando facciamo valere la nostra prepotenza su altri valori. A un certo punto le nostre due strade si dividono, io prendo le redini di questa famiglia e porto avanti il modello mafioso, tu fai il magistrato. Comunque c'è un pacchetto culturale di cui io mi nutro e che ha dato probabilmente origine a una serie di pensieri automatici che mi permette di leggere le realtà in un modo tendenzioso che si spera che un po' alla volta io riesca ad ammorbidire o modificare, ma di base c'è la possibilità di scegliere cose diverse o di dare diverse interpretazioni ai modelli conosciuti. C'è sicuramente una parte di apprendimento ma anche un'altra, probabilmente legata al temperamento, su cui io scelgo poi l'uso che farò di questo pacchetto culturale.
Domanda: storicamente il cognitivismo dice che la differenza del pensiero, dato uno stesso percorso, è data dal tipo di inferenze che facciamo, senza però cercare perchè inferenze diverse. Un secondo cognitivismo comincia a parlare invece di temperamento, giusto?
La risposta è sì, con delle considerazioni da fare. Già Ellis dice che dai delle risposte specifiche e tendi a non modificarle, ma comincia anche a chiedersi come mai tu hai iniziato a pensare in un certo modo, cosa che per esempio Beck non fa. Nel primo cognitivismo si guardava allo stimolo e alla risposta, e a come modificare ciò che sta in mezzo senza porci ulteriori domande, ma non è durata tantissimo perchè quando vai a vedere come le persone pensano necessariamente ci trovi la loro storia e il loro bacino di esperienze.
Questo è comunque il cognitivismo standard, oggi comunemente definito seconda ondata. La prima è stimolo-risposta.
In questi anni c'è quella che viene definita la terza ondata, che non è altro che una costellazione di movimenti estremamente eterogenei che attingono a tradizioni estremamente diverse, che cercano di andare oltre alla monotematicità del modificare il pensiero per una maggiore profondità. Cosa succede oltre al tuo modo di pensare? Approccio della terza ondata è per esempio la mindfullnes, proveniente da una tradizione millenaria orientale tradotta in termini cognitivo-comportamentali.
Ci sono modelli che mirano a integrare e a superare il limite del modificare il pensiero perchè non è sufficiente, in quanto devo considerare cosa c'è dietro: una storia, una vita, il temperamento ecc.

Cosa sono i pensieri disfunzionali? Quali sono esattamente?
Le persone tendono a pensare in maniera stereotipica o legata all'apprendimento.
L'ABC è una tecnica che ci permette di fotografare questo processo.
I pensieri disfunzionali, o anche automatici inconsci, a portatata di mano ma lievemente sotto la consapevolezza, appartengo per Ellis a queste cinque categorie:
-doverizzazioni: io DEVO assolutamente, o gli altri/le cose DEVONO assolutamente. Modo di pensare assoluto, rigido. 
-insopportabilità: ciò che accade mi è assolutamente difficile da tollerare, quindi tendo a evitarlo. 
-giudizi su di sé: comporta giudizi totali su di sé
-catastrofizzazioni
-indispensabilità: non si può vivere senza qualcosa
Esempi: ho assoluto bisogno di essere sempre amato e approvato, altrimenti è gravissimo, orribile, catastrofico. Devo assolutamente essere sempre adeguato, competente, di successo, altrimenti sono indegno, non valgo. Tutte le persone devono sempre comportarsi come è giusto, altrimenti sono intrinsecamente cattive e meritano di essere giudicate e eventualmente punite.

ABC (vedi slide)
Tabella a tre colonne, che serve in fase di assessment, in fase prettamente terapeutica per intervenire sui pensieri automatici e in una fase di successivo follow-up per il mantenimento dei risultati raggiunti. E' uno strumento usato dal teraperuta per inquadrare i dati portati dal paziente, ma è anche utile al paziente, per esercitarsi a casa o familiarizzare con l'obiettivo di massima: ho bisogno ii sapere come leggo la realtà, quanto questa modalità è funzionale o disfunzionale per me, e se è disfunzionale posso intervenire per modificarla.
Esempio: anniversario. Vado a trovare in ufficio la mia fidanzata con rose e cioccolatini e vedo una scena in cui lei sorride come non faceva da tanto, ha la testa lievemente reclinata e stringe la mano a un collega. A un certo punto vedo solo il tradimento come possibilità di leggere ciò che sto vedendo. Esiste una realtà, esisto io che ho una mia storia e un mio modo appreso di interpretare la realtà, tendo a usarlo per leggere ciò che accade e traggo delle conclusioni. Il tradimento non è una scena che ho visto, ma la penso, e comporta una serie di comportamenti e azioni. 
Esiste un evento (A), delle conseguenze (C), e un modo che ho di leggere la realtà (B) che mi porta da questo tipo di evento a questo tipo di conseguenze.
Le conseguenze dipendono da come io interpreto la realtà. I cognitivisti aiutano le persone a vedere che tra l'evento e le conseguenze dell'evento c'è il nostro modo di pensare, cosa che conosciamo ma diamo sistematicamente per scontata.
Aiuta quindi a costruire una colonna in mezzo (B) che nell'esperienza quotidiana è infrequentemente consapevole, e in seconda battuta aiuta le persone a prendere consapevolezza di questi pensieri e poi modificarli all'interno di una maieutica attraverso quella che viene definita disputa nel setting terapeutico. 
Aiutano a costruire consapevolezza e a modificare i pensieri che siamo abituati a fare in determiante situazioni. E' esattamente quello che fanno in prima battuta i terapeuti psicodinamici, che dopo aver costruito la relazione coi pazienti, tentano di portare alla consapevolezza i pazienti attraverso la costruzione di un io-osservante che coopera con l'io del terapeuta, per andare a costruire significati rispetto a quello che ti succede su altri piani, che gli psicodinamici chiamerebbero inconsci.
Motivo per cui in alcuni orientamenti psicodinamici, come nell'analisi transazionale, è opportuno utilizzare tecniche cognitivo-comportamentali. Aiutano la persona a costruire significati.

E' importante notare che un evento A, può essere interpretato in molti modi con delle conseguenze chiaramente diverse.
Esempio: passa l'autobus e non si ferma. Per qualcuno il pensiero potrebbe essere quello della sgridata che lo aspetta in classe quando arriverà in ritardo. Ciò può evidenziare un'inclinazione a mettersi in discussione e a sentirsi sotto giudizio, anche per cose che non lo riguardano direttamente.
Posizione completamente diversa è l'attribuzione di colpe/responsabilità esterne.
O ancora "sono uno stupido, dovevo prevederlo".
Quello che penso fa la differenza.
Poniamo le tre colonne con A, B e C.
La situazione è sulla colonna A, e va dettagliata con cura.
I pensieri (B) sono frammenti di esperienza, rappresentati frequentemente come immagini.
Nella colonna centrale B descrivo quindi cosa penso di me, degli altri e della realtà.
Nella colonna C riporto le conseguenze alla situazione.
Generalmente le conseguenze sono un'emozione e/o un comportamento, mentre quando si tratta di pensiero mi riferisco alla colonna B.
La situazione può essere anche immaginata, ma il più delle volte si analizzano situazioni reali. La prima volta viene compilato lo schema da terapueta e paziente insieme, per poi essere consegnato al paziente come strumento per allenarsi. 
Più il paziente si accorge dei processi che accadono nella sua mente e più ha la possibilità di non essere preso alla sprovvista dai modi automatici che ha di pensare.
Chiaramente le conseguenze sono in proporzione a quanto io sono convinto di quello che ho detto nella colonna B. Se, per esempio, mentre sto guidando, sento un capogiro e penso che sto per svenire e la mia convinzione è lieve, la mia emozione sarà di ansia lieve.
Prima si costruisce A, poi si definiscono le conseguenze (C) e infine, si aiuta il paziente con un po' di domande mirate a capire cosa lo ha portato da A a C. 
Un po' alla volta le persone riescono così a mettere a fuoco che stavano effettivamente pensando a cose specifiche.
Quando noi cerchiamo i pensieri dei nostri pazienti, essi rispondono con ciò che gli passa per la testa in quel momento, ovvero con frasi che alle volte sono utili, e delle altre sono invece generalizzazioni o pensieri che non hanno molto a che fare con la situazione. E' responsabilità del terapeuta fare operazioni specifiche come il laddering per andare in profondità e cercare i pensieri responsabili delle conseguenze indesiderate. 
Una convinzione su di sé, sugli altri o sul mondo che è legata a un certo tipo di comportamento o azioni. 
Non ci interessa qualsiasi pensiero, ma abbiamo bisogno di entrare in profondità con delle domande per capire qual è il senso delle reazioni provate in determinate situazioni.
A questo punto vi è il materiale su cui lavorare.
Un conto sono le associazioni libere, un conto è il nocciolo della questione a cui si arriva con domande più stringenti.
Domande di laddering generali potrebbero essere: "ma che cosa teme lei di questa situazione?" "Cosa non le piace di questa situazione? E perchè?".

Differenze tra Beck e Ellis 
Hanno due modi di lavorare apparentemente simili ma in realtà con delle differenze abbastanza sostanziali. Beck è molto rigido su alcuni aspetti, Ellis molto più interlocutorio.
Beck pensa che le persone abbiano una distorsione pesante della realtà, Ellis dice che le persone esagerano, e che possono reggere quello che pensano di non poter reggere.
Beck dice "non è vero, non finirai mai sotto un tram", Ellis dice che succede, ma forse puoi reggere l'ansia che questa consapevolezza ti crea. 

Slide di sintesi completa su come funziona la terapia di tipo cognitivo-comportamentale.

Domanda: per le terapie psicodinamiche si dice che il paziente debba essere portato per fare la terapia. Vale lo stesso per le terapia cognitivo-comportamentale?
Questo modello richiede meno attitudini introspettive rispetto ad alcuni modelli psicodinamici, soprattutto perchè questo è molto calato sulla situazione X del paziente specifico, mentre altri modelli hanno un approccio più concettuale e meno pragmatico. Nella psicosi si sta più sul piano comportamentale (C) e ogni talto si tentano delle analisi di B. 
Domanda: esistono terapeuti cognitivo-comportali puri o questo eclettismo è una cosa ormai quasi completamente diffusa?
Il prof. Baroffio dice di aver visto terapeuti cogniivo-comportamentali puri alle prime armi, e molto lavoro eclettico man mano che acquisiscono esperienza.
Domanda: c'è qualcosa di simile alla costruzione dell'alleanza terapeutica nella CBT?
Gli psicodinamici ne fanno uno strumento essenziale, l'alleanza terapeutica è presa in considerazione come sottoprodotto positivo della maieutica relazionale che si costrusice, ma con la terza ondata nel modello CBT si fa un vero e proprio contratto col paziente su dove si vuole che confluiscano le energie, così come avviene nell'analisi transazionale.